[표지]

접수일자	2022. . .
접수번호

2022 광주형 협동조합 스타트기업 지원사업 참여 신청서

기 업 명
신 청 인
연 락 처

서식 목차	2022 광주형 협동조합 스타트기업 지원관련 서식

사업신청	[서식 제1호] 사업신청서 [서식 제2호] 신청기업현황 [서식 제3호] 사업계획서 [서식 제4호] 기업지원금 운용계획서(예산서) [서식 제5호] 사업참여 제한조건 확인서 [서식 제6호] 참여기업 청렴서약서 [서식 제7호] 개인정보 수집 및 이용동의서 [서식 제8호] 기업 대표자 이력서

서식 제1호	사업신청서

2022 광주형 협동조합 스타트기업 지원사업 참 여 신 청 서
기업개요	기 업 명						대표자		성 명						휴대폰
									생년월일			. . .			이메일
	주소			우편번호( - )
	사업자등록번호						홈페이지주소				http://
	사업자등록일						설립년월일				yyyy-mm-dd
	업 종						업 태
신청개요	사 업 명
	주요사업내용
	총 사업비(A+B)			천원		지원금(A)		천원					기업부담금(B)			천원
	담 당 자 (수행 책임자)			소속부서						직 위
				성 명						e-mail
				연 락 처						휴대전화
기업현황	매출액			2022년 1분기 : 천원			2021년 : 천원							2020년 : 천원
	종업원수 (4대보험가입 기준)			2022년 : 명			2021년 : 명							2020년 : 명
	우대사항			□ 취약계층 고용 □ 장애인 고용
	주요수상내역			각종 포상·수상·투자유치 등 성과 기입(별지 작성 가능)
광주사회적경제지원센터의 2022 광주형 협동조합 스타트기업 지원사업의 제반사항을 준수하고 본 사업을 성실히 수행할 것을 약속하며 다음과 같이 신청서를 제출합니다. 2022년 월 일 (기업명) 대 표 : (직인) 광주사회적경제지원센터장 귀하
첨부서류		필수	1. 스타트기업 지원 사업신청서, 신청기업현황, 사업계획서, 기업지원금운용계획서 각 1부 2. 제한조건확인서, 청렴서약서, 개인정보이용동의서, 대표자이력서 각 1부 3. 22년도 1분기 부가가치세 신고서, 2020~2021년 표준재무제표, 지방세·국세 완납증명서 각 1부 4. 사업자등록증 사본, 협동조합 정관 각 1부 ※ 필수서류 미비시 심사 대상 제외 ※ 파일형식은 hwp(한글), pdf 형식만 인정
		선 택	1. 우대사항, 주요수상내역 관련 증빙자료 사본 각 1부(해당기업에 한함)

서식 제2호	신청기업 현황

2022 광주형 협동조합 스타트기업 지원사업 신청기업 현황
기 업 명			대 표 자		설 립 일
주 요 연 혁		○ ○ ○ ○ ○ ○

□ 주요사업내용

○ 사업의 추진 성과(실적 중심)

-

-

-

○ 주요 제품 및 서비스의 종류 및 단가

구분		단가(금액)	비고
제품
서비스

○ 향후 사업 추진계획

-

□ 인증 및 수상 실적

○ 인증 및 수상 실적

-

-

□ 주요 판매처

○ 오프라인

-

○ 온라인

-

□ 고용 현황

고용인원 있음

□

고용인원 없음

□

※‘고용인원 있음’에 표시한 경우 하단의 양식 작성

○ 창업 이래 고용인원 (상근인력은 칸에 작성)

(단위:명)

구분	고용 인원	취 약 계 층					일반
		노인	장애인	저소득층	장기 미취업	기타
2019년(12월)
2020년(12월)
2021년(3월)

※ 비상근 인력 00명 / 상근인력 중 고용보험 가입자 00명

○ 정규직 비율 (            %)

□ 이익 분배방식

○ 이익분배 방식과 수익금 사용계획

-

-

□ 지역사회 공헌 실적

○ 지역사회 공헌 실적

-

-

※ 비고

1) 확인 가능 한 지역사회 공헌활동 실적만 작성하고, 관련 자료 첨부로 제출

□ 조합원 참여

○ 의사결정과정 및 교육에서의 조합원 참여 정도

- 총회 등 의사결정기구 개최 현황

일시	명칭	총원	참가자 수

- 교육 및 훈련과정 참여 정도

일시	명칭	총원	참가자 수

※ 비고

1) 관련 자료 첨부로 제출(회의록, 참여명부, 증빙사진 등)

□ 사업추진 실적

○ 최근 2개년 사업추진 실적

2020년도
2021년도

서식 제3호	사업계획서

2022 광주형 협동조합 스타트기업 지원사업 사업계획서
기 업 명			대 표 자			연 락 처		이메일: 휴대폰:
매 출 예 상 액 (2022년)		천원			종 업 원 수		명

□ 조합 사업 전반에 대한 사업개요

○ 주요사업목적

-

-

-

○ 주요사업내용

-

-

-

○ 소요예산액

세부사업명	사업비(천원)			비고 (산출근거)
	계	보조금	자부담

○ 기대효과

-

-

-

□ 스타트기업 지원사업에 대한 사업 계획서

○ 신청사유

-

-

-

※ 비고. 신청기업이 2022 광주형 협동조합 스타트기업 지원사업에

지원한 사유와, 어떤 사업을 추진할 것인지에 대해 기술.

○ 주요사업내용

-

-

-

○ 소요예산액

세부사업명	사업비(천원)			비고 (산출근거)
	계	보조금	자부담

❍ 지원금 사용불가항목

- 신청기업의 인건비, 퇴직적립금, 근로자 복지 비용

- 수익모델 개발과 직접 관련 없는 시스템 구축 비용

- 사무용품, 공과금, 사무실 임차료 등 관리 운영비

- 인사･ 노무･ 회계･ 경영컨설팅 비용

- 회계감사 비용, 소송대리 비용

- 보험료, 기부금, 자금조달비용(대출 이자), 각종 세금(부가세 등)

- 교육훈련비

- 기타 사업개발과 직접 관련 없는 비용

- 그밖에 부적합하다고 판단하는 비용

❍ 지원금 사용가능 항목

- 유형의 시설･ 장비 등 자본재 구입 비용(총 구입비용의 50% 이내), 상품 제조에 소요되는 재료비(총 구입비용의 50% 이내) 등 사업비

※ 무형의 자산 취득관련 예)폰트라이센스, 이미지콘텐츠 라이센스 등 센터와 사전 상담 필요

○ 세부사업별 추진계획

세부사업명
세부사업 내용	(예시) Ⅰ. 제품(서비스)의 주요 내용 ※ 제품의 특성 및 핵심기술, 기술개발 내용 및 과정, 생산 공정도 등 Ⅱ. 시장분석 ※ 시장규모, 주요 수요처, 동업종 경쟁상황, 경쟁업체 현황 등 Ⅲ. 제품(서비스) 경쟁력, 성장가능성, 매출발생가능성 ※ 국내외 경쟁사 제품과의 기술, 품질, 가격 비교 등 Ⅳ. 생산/판매계획 및 마케팅 전략 등 ※ 개발완료 및 제품화 시기, 설비도입 및 양산착수, 판매 등의 계획 Ⅴ. 사업비 지원의 필요성 (필수) ※ 구체적으로 기술
신청금액 산출근거	○ ○
지역사회 공헌방안	○ ○
기대효과	○ ○
추진일정	○ ○

※ 비고

1. 세부사업별로 추진계획을 기술

2. 추진일정은 월단위로 기술

서식 제4호	기업지원금 운용계획서(예산서)

2022 광주형 협동조합 스타트기업 지원사업 기업지원금 운용계획서(예산서)
기 업 명			대 표 자			연락처		휴대폰:
매 출 예 상 액 (2022년)		천원			종 업 원 수		명
주요사업 내용

(단위: 원)
항목		산출내역	금액(원)	부가가치세
총 초기사업비
		소계( %)
		소계( %)
		소계( %)

주의사항	∙불/인정 항목을 참고하여 작성 ∙부가가치세는 (예비)창업자가 별도로 부담해야함

서식 제5호	제한조건 확인서

2022 광주형 협동조합 스타트기업 지원사업

사업참여 제한조건 확인서

2022 광주형 협동조합 스타트기업 지원사업과 관련하여 지원금 지원을 받는 참여기업은 다음과 같은 제한 조건에 해당하지 않음을 서약하며, 추후 해당되는 사실이 확인 될 경우 협약은 해지되고 그에 따른 지원금은 반납할 것을 서약합니다.

- 다 음 -

1. 휴업 또는 폐업 사업자

2. 광주시 기타 지원 사업 관련 사업 참여제한으로 제재 중인 기업

3. 최근 5년 내 부정수급 등으로 지자체 행정처분 경력이 있는 기업

4. 신청 과제와 동일 또는 유사한 사업으로 정부, 지방자치단체 등으로부터 지원받은

이력이 있거나 지원받고 있는 자

5. 금융기관으로 부터 불량거래자로 규제중인 자

6. 국세 또는 지방세를 체납 중인 자

7. 수행기관 임직원과 직계존비속, 형제‧자매‧배우자 등의 가족관계인 경우

기 업 명 :
주 소 :
대 표 자 :		(직인)

광주사회적경제지원센터장  귀하

서식 제6호	참여기업 청렴서약서

2022 광주형 협동조합 스타트기업 지원사업

참여기업 청렴서약서

2022 광주형 협동조합 스타트기업 지원사업과 관련하여

지원기업 대표자(이하 ‘본인’)는 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 본인은 광주광역시, 수행기관은 물론 누구에게도 사적인 이익을 위해 청탁하지 않을 것을 서약합니다.

2. 본인은 어떠한 명목으로도 광주광역시 및 수행기관에 일체의 금품, 향응을 제공하지 않을 것을 서약합니다.

3. 본인은 시행지침 및 운영지침과 규정을 준수할 것을 서약합니다.

4. 본인은 광주광역시 및 수행기관으로부터 금품・향응 등의 부당한 요구가 있을 경우 이를 단호히 거절할 것을 서약합니다.

5. 본인은 자금지원에 따른 사업수행에 허위계산서 발행 등의 부당거래 제안에 대하여 단호히 거절할 것을 서약합니다.

위 준수사항을 위반한 경우에는 지원사업 선정취소, 지원금 환수, 참여제한 등의 어떠한 불이익 처분이 있더라도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2022년    월     일

기업명 :
대표자 :		(서명)

광주사회적경제지원센터장  귀하

서식 제7호	개인정보 수집․이용․제공 동의서

2022 광주형 협동조합 스타트기업 지원사업

참여기업 개인정보 수집 및 이용동의서

광주사회적경제지원센터는 ｢개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 수집 및 이용에 관한 사항

❍ 수집 및 이용 목적

‣ 광주사회적경제지원센터 지원사업 참여와 관련하여 평가 및 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

❍ 수집 및 이용할 항목

‣ 필수항목 : 개인식별정보 (성명, 주민등록번호, 전화번호, 휴대폰번호 등)

❍ 보유 및 이용기간

‣ 위 개인(기업)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

‣ 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 기간은 3년입니다.(공공기록물 관리에 관한 법률 시행령)

□ 제3자 제공에 관한 사항

❍ 제공받는 자

‣ 광주광역시·광주사회적경제지원센터

❍ 제공받는 자의 이용 목적

‣ 광주사회적경제지원센터 지원사업 관련 평가, 만족도 조사, 정책자료 활용, 지원사업 홍보 등

❍ 제공할 개인정보의 항목

‣ 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

❍ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‣ 위 개인(기업)정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 본 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 동의하지 않으시는 경우 본 지원 사업에 신청이 불가합니다.

위와 같이 귀하의 개인(기업)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

고유식별정보	주민등록번호, 사업자등록번호 등	( □동의함 □동의하지 않음 )
개인(기업)정보	신청자 제출 자료 내용	( □동의함 □동의하지 않음 )

2022년     월     일

기업명(대표자) :                       (인/서명)

광주사회적경제지원센터장  귀하

서식 제8호	대표자 이력서

2022 광주형 협동조합 스타트기업 지원사업 기업 대표자 이력서
기 업 명
대 표 자
연 락 처
○ 주요 경력 사항 (동일 및 유사 경력사항만 기록)