『2017 성장지원 프로그램』

참 가 신 청 서

Ⅰ. 사업 개요
육성사업 참가년도	□ ’11년 □ ’12년 □ ’13년 □ ‘14년 □ ’15년 □ ’16년
소속 (육성사업 운영기관명)
기업명
사업 분야	□ 교육, □ 보육, □ 사회복지 □ 환경, □ 문화․예술․관광․운동, □ 산림보전 및 관리, □ 간병․가사 지원, □ 기타(사업분야)
조직 형태	□ 주식회사 □ 협동조합 □ 비영리기관 □ 기타( ) □ 사업자등록 전 □ 개인사업자등록 □ 폐업
설립일	20 년 월 일
대표자	대표자명
	휴대폰
	이메일
주 소
연 락 처	전화
	팩스
고용 현황	전체 유급근로자 수		( )명
	유급근로자 중 취약계층 수		( )명
매출 실적	2016년 매출액 : ( )만원, 2017년 매출액 : ( )만원, 없음 ( )
(예비)사회적기업 인증(지정)	사회적기업 인증일 ( 년 월) 예비사회적기업 지정일 ( 년 월) (예비)사회적기업 준비 중 ( )
	(예비)사회적기업 인증(지정) 신청 시 사회적목적 실현 유형 □ 사회서비스제공형 □ 일자리제공형 □ 지역사회공헌형 □ 혼합형 □ 기타형

Ⅱ. 사업 내용

기업의 소셜 미션 & 비전
비즈니스모델 (제품 및 서비스, 고객, 수익모델, 마케팅 방법 등)
멘토링 요청 내용	멘토링 희망 분야 (2개 이상 가능)
	□ 소셜미션수립 □ 조직관리 □ 수익모델개발 □ 거래처 발굴 □ 마케팅활동 □ 재무회계 □ 사업자금 □ 기타( )
	본 사업 참여를 통해 얻고자 하는 것, 또는 현재 취약하다고 생각되거나 고민하고 있는 부분을 기술해주세요.

개인정보 수집, 조회, 활용 및 고유식별정보수집동의

<개인정보 수집, 조회, 활용 및 고유식별정보수집동의>

<관련 법령 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조>

□ 개인정보 수집 및 이용

한국사회적기업진흥원은「2017 성장지원 프로그램」을 개최함에 있어 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

한국사회적기업진흥원 담당부서 및 주관기관 등

<개인정보의 이용목적>

「2017 성장지원 프로그램」참여자 선정 및 운영을 위한 참가자 및 해당 기관 인력들의 기초 자료를 확보하여 심사 및 운영의 원활한 사업수행을 위함

<이용 또는 제공하는 개인정보의 항목>

성명, 생년월일, 성별, 소속, 직위, 연령, 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일 주소 등

<개인정보의 보유 및 이용기간>

참가신청서 제출일로부터 3년간

<개인정보 수집 동의 거부의 권리>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우,「2017 성장지원 프로그램」의 참가자격 검토 및 사업운영의 진행이 불가능하므로 진흥원은 참가신청을 접수하지 않을 수 있습니다.

□ 동의함 □ 동의하지않음

위 항목들을 숙지하였으며, 이에 동의합니다.

2017년     월     일

성 명:                     (서명)